Antrag Aufenthalter

Bitte übersenden Sie mir / uns einen Krankenversicherungsantrag zu den angegebenen Krankenversicherungsarten:
Beginn der Versicherung am 1. mm.jjjj
Gesundheitsfragen bitte unbedingt beantworten! Alle Felder sind Pflichtfelder.

D-CH Krankenversicherung

( Aufenthalter-Modell )

Bitte wählen Sie Ihr Kanton und den gewünschten Tarif!

und

Ich bin Kurzaufenthalter (90 Tage Bewilligung) bzw. L - Bewilligung

E-mail-Adresse:
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Vorname:
Titel:
Strasse, Hausnummer:
PLZ, Ort:	PLZ: Ort:
Telefon abends:	Vorwahl und Telefonnummer:
Telefon tagsüber:	Vorwahl und Telefonnummer:
Fax privat:	Vorwahl und Telefonnummer:
Handy:	Telefonnummer:
Geburtsdatum:	tt.mm.jjjj
Nationalität:
Beruf:
Arbeitgeber:
Arbeitsort: Kanton:
Familienstand:	Zahl der Kinder:

	Aufenthalter	Partner/in	Kind 1	Kind 2	Kind 3
Vorname:	bitte oben eintragen
Name:	bitte oben eintragen
Geburtsdatum: tt.mm.jjjj	bitte oben eintragen
Nationalität:	bitte oben eintragen
Status:
letzte Krankenversicherung:
Ort der Krankenversicherung:
versichert von - bis: mm.jj	von: bis:	von: bis:	von: bis:	von: bis:	von: bis:
Bitte unbedingt die Gesundheitsfragen beantworten!
	Aufenthalter	Partner/in	Kind 1	Kind 2	Kind 3
1. Sind Sie gesund?	ja	ja	ja	ja	ja
2. Größe in cm	cm	cm	cm
3. Gewicht in kg	kg	kg	kg	kg	kg
4. Waren Sie in den letzten 5 Jahren im Krankenhaus?	ja / wenn ja, wann und wo:	ja / wenn ja, wann und wo:	ja / wenn ja, wann und wo:	ja / wenn ja, wann und wo:	ja / wenn ja, wann und wo:
5. Krankheiten in den letzten 3 Jahren?	ja / wenn ja, welche:	ja / wenn ja, welche:	ja / wenn ja, welche:	ja / wenn ja, welche:	ja / wenn ja, welche:
6. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?	ja / wenn ja, welche:	ja / wenn ja, welche:	ja / wenn ja, welche:	ja / wenn ja, welche:	ja / wenn ja, welche:
7. Besteht ein körperlicher oder organischer Fehler?	ja / wenn ja, welcher:	ja / wenn ja, welcher:	ja / wenn ja, welcher:	ja / wenn ja, welcher:	ja / wenn ja, welcher:
8. Besteht eine Fehlsichtigkeit höher als 8 Dioptrin?	ja / wenn ja, wie viel?	ja / wenn ja, wie viel?	ja / wenn ja, wie viel?	ja / wenn ja, wie viel?	ja / wenn ja, wie viel?
9. Sind Sie schwanger?	ja	ja	ja	ja	ja
10. Letzter Besuch beim Frauenarzt? mm.jjjj
11. Sind Sie drogenabhängig?	ja	ja	ja	ja	ja
12. Wurde HIV festgestellt?	ja	ja	ja	ja	ja
13. Waren Sie innerhalb der letzten 3 Jahre beim Zahnarzt?	ja / wenn ja, wann:	ja / wenn ja, wann:	ja / wenn ja, wann:	ja / wenn ja, wann:	ja / wenn ja, wann:
14. Findet zur Zeit eine Zahnersatzbehandlung statt?	ja / wenn ja, welche:	ja / wenn ja, welche:	ja / wenn ja, welche:	ja / wenn ja, welche:	ja / wenn ja, welche:
15. Wie viele Zähne fehlen, die noch nicht ersetzt sind?
Wenn Fragen mit ja beantwortet wurden, nennen Sie uns bitte noch Name und Anschrift der behandelnden Ärzte:
	Aufenthalter	Partner/in	Kind 1	Kind 2	Kind 3
Hausarzt:
Augenarzt:
Zahnarzt:
Krankenhaus:
Mitteilung

Ich wünsche Betreuung durch die Zweigstelle:
unbedingt die Zweigstelle wählen, da sonst Ihre Anfrage nicht bearbeitet we

Sollten Sie noch weitere Fragen haben, so stehen wir Ihnen unter der Telefonnummer 07621 / 57 66 60

Alle Angaben kontrolliert?

Bitte lesen Sie die folgenden Auftragsbedingungen und schicken den Antrag dann zu RE Dienstleistungen für Grenzgänger I•N•F•O e.V. und Aufenthalter I•N•F•O e.V.

Mir ist bekannt, dass das Ausfüllen und Abschicken des Antrages zu keinem Rechtsgeschäft und zu keinem Krankenversicherungsvertrag führt. RE Dienstleistungen für Grenzgänger I•N•F•O e.V. und Aufenthalter I•N•F•O e.V., bzw. deren beauftragte Personen, werden die von mir/uns gemachten Angaben in die jeweiligen Krankenversicherungsanträge übertragen und dabei mit größter Sorgfalt vorgehen. Diese Krankenversicherungsanträge werden mir/uns dann per Post zugestellt. Ich/Wir werde(n) die mir/uns zugestellten Anträge auf ihre Richtigkeit prüfen und stelle hiermit den Grenzgänger I•N•F•O e.V. sowie den Aufenthalter I•N•F•O e.V. sowie RE Dienstleistungen für Grenzgänger I•N•F•O e.V. und Aufenthalter I•N•F•O e.V. und deren beauftragte Personen von der Haftung frei, auch für das Übertragen und Ausfüllen der Krankenversicherungsanträge. Ich/Wir werde(n) die in den Anträgen kenntlich gemachten Stellen ausfüllen und die Angaben im Antrag auf Richtigkeit und Vollständigkeit prüfen und Änderungen vornehmen, so dass Richtigkeit und Vollständigkeit vorliegen. Die in den Anträgen angegebenen Tatsachen, Rechte und Pflichten akzeptiere und bestätige ich/wir mit meiner/unserer Unterschrift. Eine Annahme der Krankenversicherungsanträge durch die Krankenversicherungsgesellschaften können RE Dienstleistungen für Grenzgänger I•N•F•O e.V. und Aufenthalter I•N•F•O e.V. oder der Grenzgänger I•N•F•O e.V. sowie der Aufenthalter I•N•F•O e.V. oder deren beauftragte Personen nicht geben und nicht garantieren. Die Entscheidung über die Annahme der gestellten Anträge, obliegt ganz den Krankenversicherungsgesellschaften. Verspätete Übersendung, Verzögerungen etc., gehen zu Lasten von mir/uns als Antragsteller(in) bzw. versichert Person(en).

Wenn sich das Formular nicht abschicken lassen sollte, klicken Sie bitte hier!

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wir handeln im Auftrag von :

eingetragener Verein Grenzgänger I•N•F•O e.V., gegründet 1991, Vereinsregister des Amtsgerichts Lörrach, VR Nr. 1221

eingetragener Verein Aufenthalter I•N•F•O e.V., gegründet 2000, Vereinsregister des Amtsgerichts Lörrach, VR Nr. 1562